Образец заявления об установлении факта смерти

В ___________________________
(наименование суда)
Заявитель: ____________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: ___________
(ФИО полностью, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

Я прихожусь _________ (указать степень родства) _________ (ФИО умершего).
«___»__________ ____ г. он погиб при следующих обстоятельствах: _________ (указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт).
Установление факта смерти необходимо мне для _________ (указать причины),  однако органы ЗАГСа отказывают в выдаче свидетельства о смерти, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132, 264-268 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

  1. Установить факт смерти _________ (ФИО полностью) «___»_________ ____ года рождения, уроженца _______ (место рождения умершего).

Перечень прилагаемых к заявлению документов(копии по числу лиц, участвующих в деле):

  1. Копия заявления
  2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
  3. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти
  4. Доказательства, подтверждающие факт смерти
  5. Доказательства, подтверждающие родственные отношения с умершим

Дата подачи заявления: «___»_________ ____ г.                             Подпись _______