Доверенность на распоряжение вкладом

                           ДОВЕРЕННОСТЬ
__________________________________________________________________
           (место и дата выдачи доверенности прописью)
    Я, гр. _______________________________________________________
"__"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ________, N _______,
выдан ________________________________________, проживающий(ая) по
адресу: _______________________________________________, настоящей
доверенностью уполномочиваю гр.___________________________________
"___"_________ ____ г. рождения, паспорт: серия ______, N _______,
выдан __________________________________________, проживающего(ую)
по адресу: ___________________________________, распоряжаться моим
вкладом, находящимся в ______________________ отделении __________
____________ банка N ______________________ г. ___________________
на счете N ____________________, расписываться за меня и совершать
все действия, связанные с данным поручением.
    Срок действия доверенности - _________________________________
                                           (прописью)
с (без) правом(а) передоверия.
                                            ______________________
                                                   (подпись)
    "___"_____________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена
мною, ______________________________, нотариусом _________________
                                                    (наименование
_________________________________________________________________.
        нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии)
    Доверенность подписана гр. ________________________________ в
моем  присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность
его проверена.
    Зарегистрировано в реестре за N _________________________
    Взыскано госпошлины (по тарифу) _________________________ руб.
    Нотариус: __________________________
                        (подпись)
    М.П.