Доверенность на получение документа

                           ДОВЕРЕННОСТЬ
__________________________________________________________________
           (место и дата выдачи доверенности прописью)
    Я, гр. ______________________________________________________,
"___"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ______, N ________,
выдан ___________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,
уполномочиваю настоящей доверенностью гр. ________________________
_________________________________, "__"_______ ____ года рождения,
паспорт: серия _________, N _________, выдан _____________________
_____________________________________, проживающему(ей) по адресу:
_________________________________________________________________,
получить в _______________________________________________________
                     (наименование организации, учреждения)
_________________________________________________________________,
                     (наименование документа)
расписываться  за  меня  и  совершать  все  действия,  связанные с
выполнением этого поручения.
    Доверенность выдана сроком на ______________________________.
                                          (прописью)
                                              ____________________
                                                   (подпись)
    "__"________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена мною,
__________________________________, нотариусом ___________________
                                                 (наименование
_________________________________________________________________.
         нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии)
    Доверенность подписана гр. _________________________________ в
моем     присутствии.     Личность     доверителя     установлена,
дееспособность его проверена.
    Зарегистрировано в реестре за N _______________________
    Взыскана госпошлина (по тарифу) ________________________ руб.
    Нотариус: __________________________
                     (подпись)
    М.П.